Formulir Pendaftaran Calon

FORM Model  A-2

                                                                Sumbersari, ….September 2015

Kepada :

Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Sumbersari Kecamatan Kabupaten Subang

Di

TEMPAT

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon yang diterbitkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Sumbersari Nomor : 002/PPKD/ IX /2015 dengan ini saya sampaikan bahwa saya :

Nama                             :                                                                          

Tempat, Tanggal Lahir  :                                                                          

Pendidikan Terakhir      :                                                                          

Alamat Rumah              :                                                                          

                                                                                                                 

                                                                                                                

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Sumbersari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan :

No	Persyaratan	Jumlah
1.	Pas Photo  ukuran 4 x 6 cm (berwarna dan hitam putih)	5 rangkap
2.	CD Pas Photo	1 Buah
3.	Surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat tingkat kabupaten;	5 rangkap
4.	Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;	5 rangkap
5.	Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;	5 rangkap
6.	Foto Coppy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang, dan bagi lulusan paket B atau ujian persamaan memiliki yang dikeluarkan 3 bulan sebelum pendaftaran;	5 rangkap
7.	Foto Coppy Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;	5 rangkap
8.	Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;	5 rangkap

FORM Model  A-2

No	Persyaratan	Jumlah
9.	Foto Coppy Kartu tanda penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;	5 rangkap
10.	Surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa setempat;	5 rangkap
11.	Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;	5 rangkap
12.	Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;	5 rangkap
13.	Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;	5 rangkap
14.	Surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit umum daerah berdasarkan uji medis paket 5; dan	5 rangkap
15.	Surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.	5 rangkap
16.	Surat keterangan dari Kepolisian setempat sebagai bukti berkelakuan baik;	5 rangkap
17.	Surat keterangan hubungan keluarga dari Kepala Desa yang disahkan oleh camat.	5 rangkap
18.	Surat pernyataan Mentaati tata tertib PILKADES	5 rangkap
19.	Surat Cuti Pencalonan Kepala Desa dari Instansi untuk Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI	5 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Sumbersari

( ........................................)

KOP SURAT

FORM Model B-1

SURAT KETERANGAN KEWARGANEGARAAN

                              Nomor :

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang menerangkan bahwa penduduk :

1.     Nomor Induk Kependudukan                :.............................................................

2.     Nama                                                     :.............................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur         :.............................................................

4.     Jenis Kelamin                                       :.............................................................

5.     Agama                                                   :.............................................................

6.     Status Perkawinan                                :.............................................................

7.     Pekerjaan                                              :.............................................................

8.     Alamat                                                   :.............................................................                                                         ..............................................................                                                         ..............................................................                       

Data tersebut benar merupakan Warga Negara Indonesia sesuai dengan database pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang  Desa.

Subang,...September 2015

Kepala Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Kabupaten Subang

…………………………………………..

NIP………………………………….......

FORM Model B-2

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nomor Induk Kependudukan                :.............................................................

2.     Nama                                                     :.............................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur         :.............................................................

4.     Jenis Kelamin                                       :.............................................................

5.     Agama                                                   :.............................................................

6.     Status Perkawinan                                :.............................................................

7.     Pekerjaan                                              :.............................................................

8.     Alamat                                                   :.............................................................                                                         ..............................................................                                                         ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya senantiasa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Dibuat di               :             Sumbersari

Pada Tangal          : …..September 2015

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sumbersari

Materai Rp. 6000.-

(…………………………………………..)

FORM Model B-3

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA

 UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nomor Induk Kependudukan                :.............................................................

2.     Nama                                                    :.............................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur         :.............................................................

4.     Jenis Kelamin                                       :.............................................................

5.     Agama                                                   :.............................................................

6.     Status Perkawinan                                :.............................................................

7.     Pekerjaan                                              :.............................................................

8.     Alamat                                                   :.............................................................                                                         ..............................................................                                                         ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya senantiasa Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf c Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Dibuat di               :             Sumbersari

Pada Tangal          : …..September 2015

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sumbersari

Materai Rp. 6000.-

(…………………………………………..)

FORM Model B-4

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nomor Induk Kependudukan                :.............................................................

2.     Nama                                                     :.............................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur         :.............................................................

4.     Jenis Kelamin                                       :.............................................................

5.     Agama                                                   :.............................................................

6.     Status Perkawinan                                :.............................................................

7.     Pekerjaan                                              :.............................................................

8.     Alamat                                                   :.............................................................

..............................................................

..............................................................

Bahwa Saya dengan ini menyatakan bersedia mencalonkan diri dan atau dicalonkan sebagai Kepala Desa Sumbersari periode masa Jabatan Tahun 2015 s.d. Tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Dibuat di               :             Sumbersari

Pada Tangal          : …..September 2015

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sumbersari

Materai Rp. 6000.-

(…………………………………………..)

KOP SURAT

FORM Model B-5

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Yang bertanda-tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Data tersebut benar penduduk Desa Sumbersari Kecamatan yang telah bertempat tinggal di alamat tersebut diatas lebih dari 1 (satu) tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf g Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang  Desa.

Sumbersari, …September 2015

Ketua RT .......... ................................	Ketua RW ......... .................................
Mengetahui, Kepala Desa Sumbersari ……………………….

KOP SURAT

FORM Model B-6

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA

                              Nomor :

Ketua Pengadilan Negeri Subang, menerangkan bahwa :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan di Pengadilan Negeri Subang yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf h Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Subang,...September 2015

Ketua Pengadilan Negeri Subang

 

(……………………………………..)

FORM Model B-7.1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

                             

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :

Pernah / Tidak Pernah *)

Dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih (apabila tidak pernah)

(Apabila pernah ditambah) selesai menjalani pidana penjara pada tanggal …… bulan …… tahun ……… serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf i Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Dibuat di               :             Sumbersari

Pada Tangal          : …..September 2015

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sumbersari

Materai Rp. 6000.-

(…………………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu.

KOP SURAT

FORM Model B-7.2

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

                              Nomor :

Ketua Pengadilan Negeri Subang, menerangkan bahwa :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan di Pengadilan Negeri Subang yang bersangkutan, menerangkan bahwa nama tersebut di atas :

Pernah / Tidak Pernah *)

Dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih (apabila tidak pernah)

(Apabila pernah ditambah) selesai menjalani pidana penjara pada tanggal …… bulan …… tahun ……… serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf i Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Subang,...September 2015

Ketua Pengadilan Negeri Subang

 

(…………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu.

KOP SURAT

FORM Model B-8

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

                              Nomor :

Ketua Pengadilan Negeri Subang, menerangkan bahwa :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan di Pengadilan Negeri Subang yang bersangkutan, menerangkan bahwa nama tersebut di atas, tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang tealh mempunyai hukum tetap.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf j Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

          Subang …September 2015

Ketua Pengadilan Negeri Subang

 

(…………………………………….)

KOP SURAT

FORM Model B-9

SURAT KETERANGAN

                                  Nomor :

Kepala Badan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Subang  menerangkan bahwa :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan jasmani, nama tersebut diatas dinyatakan mampu/tidak mampu*), secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Kepala Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf k Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang  Desa.

Subang,….September 2015

Kepala BRSUD

Kabupaten Subang

…………………………………………..

NIP………………………………….......

*) Coret yang tidak perlu.

FORM Model B-10.1

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Calon Kepala Desa belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf l Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

Dibuat di               :             Sumbersari

Pada Tangal          : …..September 2015

Yang membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Sumbersari

Materai Rp. 6000.-

(…………………………………………..)

KOP SURAT

FORM Model B-10.2

SURAT KETERANGAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

                                  Nomor :

Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Subang menerangkan bahwa  :

1.     Nomor Induk Kependudukan           : ........................................................

2.     Nama                                                : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                                                         ..........................................................    

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan di Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Subang data tersebut diatas belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik secara berturut-turut maupun tidak berturut-turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf l Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

  Subang,…September 2015

Kepala Bagian Pemerintahan

Sekretariat Daerah Kabupaten Subang

…………………………………………..

NIP………………………………….........

KOP SURAT

FORM Model B-11

SURAT KETERANGAN

                                      Nomor :

Kepala Desa Sumbersari  Kecamatan menerangkan bahwa :

1.	Nama	:	......................................................................
	Tempat Tanggal Lahir	:	......................................................................
	Alamat	:	......................................................................
	Hubungan Keluarga	:	......................................................................
2.	Nama	:	......................................................................
	Tempat Tanggal Lahir	:	......................................................................
	Alamat	:	......................................................................
	Hubungan Keluarga	:	......................................................................
3.	Nama	:	......................................................................
	Tempat Tanggal Lahir	:	......................................................................
	Alamat	:	......................................................................
	Hubungan Keluarga	:	......................................................................
4.	Nama	:	......................................................................
	Tempat Tanggal Lahir	:	......................................................................
	Alamat	:	......................................................................
	Hubungan Keluarga	:	......................................................................
5.	Nama	:	......................................................................
	Tempat Tanggal Lahir	:	......................................................................
	Alamat	:	......................................................................
	Hubungan Keluarga	:	......................................................................

Data tersebut benar merupakan Keluarga Inti dari ........................................ sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor ...............................dan tidak menjabat sebagai  kepala desa periode sebelumnya yang diberhentikan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan  syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf n Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang  Desa.

                                                                   Sumbersari, …September 2015

Mengesahkan, Camat Pagaden ................................. NIP............................

Kepala Desa Sumbersari ................................

KOP SURAT

FORM Model B-12

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN IJAZAH ASLI

                              Nomor :

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Subang menerangkan bahwa :

1.      Nomor Induk Kependudukan          : ……………………………………………..

2.    Nama                                                 : ........................................................

3.     Tempat dan Tanggal Lahir/Umur    : ........................................................

4.     Jenis Kelamin                                  :.........................................................    

5.     Agama                                              :.........................................................    

6.     Status Perkawinan                           :.........................................................    

7.     Pekerjaan                                         :.........................................................    

8.     Alamat                                              :.........................................................    

                                                         ..........................................................    

                  

Menyatakan Sudah melaksanakan penelitian terhadap keaslian ijazah Calon Kepala Desa Sumbersari atas nama tersebut di atas sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Surat Edaran Badan Administratif Kepegawaian Negara Nomor 10/SE/1981 Tanggal 7 Juli 1981 Tentang Tindakan Administratif dan Hukuman Disiplin Terhadap Pejabat yang Memiliki Ijazah Palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang  Desa.

Subang, …September 2015

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Subang

…………………………………………..

   NIP………………………………….......